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小兒膿胸治療
來源:民權縣人民醫院  發布日期:2013/9/28  點擊率:2612

 

民權縣人民醫院

 

(一)治療

膿胸治療要求在下列三方面都取得肯定的結果才能奏效:

①排出膿液解除胸腔壓迫;

②控制感染;

③改善全身情況。   

1.一般治療原則   

(1)抗生素:患兒以高燒中毒症狀爲主,壓迫症狀不明顯者,選用大量全身抗菌藥物或中藥治療。   

(2)早期抽膿:膿多,壓迫症狀爲主,在浸潤擴散期,宜早期抽膿,最好在發病3天之內,使肺迅速張開,膿腔閉合。  

(3)閉式引流:1周以上的膿胸,分泌物多,膿液增長迅速者宜閉式引流,一般引流2周即可。分泌物少,可用隔天間斷胸腔穿刺法至膿液減少只余氣體爲主時,則不必再穿刺。   

(4)慢性膿胸:以胸腔積氣爲主而無張力時,無需局部治療,可等待自然吸收。如果燒不退,膿不減,或抽膿後迅速增多,需抽膿使進氣後照片,了解膿腔情況以後決定引流或開胸探查,清除異物(壞死組織膿塊等)。

(5)支氣管胸膜瘘:平時多咳多痰,胸腔注亞甲藍後痰顯藍色,先行開放引流,一般情況好轉後行胸膜肺切除術。   

(6)胸廓畸形:兒童絕大部分可在數年自愈。目前除結核性膿胸外,極少需胸膜剝脫手術。   

2.急性膿胸出院停藥條件   

(1)體溫平穩正常。   

(2)白細胞基本正常。   

(3)精神食欲良好。   

(4)局部無膿或每天引流量不足20ml。以上4條具備後1周,可以停藥出院。有一條不足者,可以出院停藥觀察。有兩條不足者,應繼續治療。   

3.穿刺療法   

(1)穿刺療法原則:

①診斷性穿刺(細菌塗片、培養、穿刺液靜置24h觀察固體量及性質)。

②3天內可采用每天穿刺抽膿使肺擴張。

③任何時間膿液增多或有張力時,均應先穿刺再考慮引流。   

(2)穿刺技術:

①定位:

A.試探穿刺:打完麻藥時,須用局麻小針先刺入試抽,必要時再換大針頭穿刺。

B.X線片有膿氣液面,注意前後相當第幾肋間。

C.抽出大量膿液造成膿腔內負壓,然後再放入空氣,使成爲膿氣胸以便照X線片。最好用三片照相法,立位正、側片,另加患側向上側臥位之前後片,以便了解胸腔實際大小,有無異物或分隔。

D.繼續抽膿,繼續放入空氣,直至膿液抽空爲止(注意允許空氣自然充滿膿腔,膿液才可能抽空,但不可加壓注氣以免發生氣栓)。

②局麻:下一肋的上緣進針,作胸壁各層浸潤。

③仰臥位:嬰幼兒最適用,固定于大字架上,取腋中線第六肋間刺入(爲臥位最低處)。

④穿刺針必須與胸壁固定:以固定片固定、皮塞固定或點滴夾固定後,再用黏膏固定等多種方法。穿刺針後接軟管(無彈性塑料管),軟管後接三通及空針,以免患兒躁動時牽扯針頭傷及肺。

⑤X線有膿但穿刺抽膿失敗的原因:

A.雖有液面並且看來很高,但實際膿腔已縮小,X線片陰影實爲胸膜增厚,三片照相可證實。

B.膿很多但大部分爲半固體(75%以上)。

C.膿腔壁很硬,負壓較高,不放入空氣不能繼續抽膿。

D.定位錯誤或有分隔。

4.引流療法

(1)引流療法原則:

①插管引流:3天內反複穿刺,分泌物增長快、多、稠,宜在3~7天內插管水面下引流。每天定時沖洗至清液。引流1~2周,一般可以愈合,肺張開。兩周不愈者引流口將漏氣,水面下不能維持負壓,當考慮拔管。

②胸腔鏡引流:插管引流3天後肺不能擴張,宜早行胸腔鏡探查並清除纖維蛋白沉積,松解粘連。最後給正壓使肺膨脹,再繼續引流。

③切開探查式引流指征:慢性膿胸,長期膿液不減,高燒不退(有異物,壞死組織、膿塊及粘連成分隔者,宜切開胸腔清除異物,分離粘連,然後置管引流)。

④開放引流指征:膿腔縮小而固定。但膿液量仍大,支氣管胸膜瘘形成。   

(2)引流技術:

①插管:小兒與成人不同,臥位優于坐位,便于固定。引流部位多在第6肋間腋中線。

A.套管法(大孩子):用套管針自肋間刺入,然後插入引流管(14f以上)。

B.肋間直接插管(小嬰兒肋間小):用彎止血鉗夾住14f引流管,直接插入膿腔。這兩種插管後均須連閉式引流裝置。

C.肋骨切除開放插管:適于慢性膿胸、支氣管胸膜瘘,切除一小段肋骨,切開膿腔,插入1、2條短皮管,保持開放,固定于皮膚切口上,厚敷料封閉。

②閉式引流法:

A.裝置:胸腔閉式引流裝置有兩種:一是一次性負壓引流袋,市場供應;一是負壓水封瓶,可以自制。最常用的方法是將引流管連于床旁的水封瓶,引流管接于水封瓶的流入玻璃管,該管的下端浸于水面之下2~3cm。接瓶橡皮引流管的高度要求1m(大孩子至少也需60cm)。以防小兒大哭負壓猛烈增高導致反流,因此小兒需臥高床。連接管不能打折,瓶內裝水高5cm。

 B.觀察:

a.波動:有波動證明全部接管暢通,不漏氣。無波動爲接管堵塞或膿腔已閉合或很小。容積已固定。

b.負壓:平時負壓爲0.981kPa(10cmH2O)上下波動。無負壓爲漏氣,需檢查是否有氣管瘘,插管傷口漏氣,或接管漏氣。

c.引流量:每天記錄瓶內水增加量。每天不超過20ml,則可拔管。

d.檢查裝置:管在水面下2~3cm,引流管及接管全部通暢,接管不折無彎高度爲1m。

e.沖洗水要計量,注意胸膜瘘(沖管時患兒有嗆咳)。 f.拔管:1~2周,膿少,燒退,水下管無波動,即可拔管。拔管後用油紗堵住傷口。

C.膿腔內尚存在感染竈的處理:有些膿胸病例,經引流後基本已不再積留膿液,但因病程較長,膿性纖維蛋白滲出物已形成較厚的膿腔壁,妨礙肺葉擴張及空腔的閉合。如繼續引流,因引流管對胸膜腔的刺激,永遠有少量膿性分泌液繼續從引流管排出。拔管後腔內液體並不增多,膿腔厚壁以後將自行吸收消失。如果有的膿腔引流已2~3周以上,每天排膿仍多,可能是膿腔內尚存在感染竈,應作以下處理:

a.膿腔中積留有大量纖維凝塊,可以從引流管的創口用吸引器吸出,或用長彎鉗鉗出。亦可經胸腔鏡清除沉積破壞間隔。如取除有困難,可切除一段肋骨,擴大創口,直視下清除,再開放引流。 b.較大的支氣管胸膜瘘,引流3周以上仍有大量漏氣,但全身情況則因積極支持已明顯好轉,可行手術將胸膜纖維板大部剝除,並將有瘘的小支氣管結紮,同時行必要的部分肺切除。

5.抗生素治療 膿胸感染範圍廣泛,需要全身使用抗生素控制。抗生素則應根據藥物敏感試驗選用。嬰兒葡萄球菌膿胸應從靜脈滴入抗青黴素酶的青黴素,如果青黴素G仍屬敏感也可采用。青黴素對肺炎球菌和鏈球菌一般均有效。革蘭陰性杆菌可用氨苄西林(氨苄青黴素)。近來頭孢菌素一類藥物很多被采用。由于葡萄球菌的感染過程消退時間較長,系統給藥應持續3~4周。爲了防止膿胸複發,在體溫正常後應再給藥2~3周。

6.支持療法 改善全身情況急性化膿性胸膜炎時,蛋白質滲出耗量很大,葡萄球菌感染對組織有廣泛壞死性破壞作用。其內、外毒素和酶又對人體産生多方面有害影響,所以患兒常很快出現營養不良,全身抵抗力低下,貧血明顯。特別是原有佝偻病基礎上,營養不良是導致病死率高的因素之一。治療的全過程都應注意加強營養,必要時配合靜脈高營養及腸道高營養的補充,以及必要時的輸血及多價抗體蛋白等,才能保證其他治療獲得良好效果。   

(二)預後

早期得到適當治療者預後良好。金黃色葡萄球菌或混合性病菌引起者預後較差。如同時有嚴重肺炎、佝偻病或營養不良及其他嚴重並發症時,預後也較差。

 

 

源:民權縣人民醫院

建議您可以民權縣人民醫院就診,以明確發病原因,對症治療

 

 

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