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膽石症治療
來源:民權縣人民醫院  發布日期:2013/9/29  點擊率:2880

民權縣人民醫院

 

(一)治療

膽石症的治療目的在于緩解症狀,減少複發,消除結石,避免並發症的發生,急性發作期宜先行非手術治療,待症狀控制後,進一步檢查,明確診斷;如病情嚴重,非手術治療無效,應在初步診斷的基礎上及時進行手術治療。

1.非手術療法 主要適應證爲:初次發作的青年患者;經非手術治療症狀迅速緩解者;臨床症狀不典型者;發病已逾3天,無緊急手術指征,且在非手術治療下症狀有消退者,常用的非手術療法:主要包括臥床休息,禁飲食或低脂飲食,輸液,糾正水電解質和酸堿平衡紊亂,抗感染,解痙止痛和支持對症處理,有休克應加強抗休克的治療,如吸氧,維持血容量,及時使用升壓藥物等,經上述治療,多能緩解,待度過急性期後4~6周,再行確定性膽道手術,則可使患者免受再次手術的痛苦。

(1)控制飲食:脂肪類食物可促進縮膽囊素(cholecystokinin)的釋放而引起膽囊的收縮,促進膽汁的排泌,因此,爲了能夠使膽囊及膽道得到適當的休息,在急性發作期,應禁食脂肪類食物,而采用高糖流汁飲食,富含膽固醇的食物,如腦,肝,腎,魚卵,蛋黃等,不論在膽石症的發作期或靜止期,均少食爲宜,無膽總管梗阻或在膽石靜止期,植物油脂有利膽作用,可不必限制。

(2)緩解疼痛:輕度疼痛可經控制飲食,休息,肛門排氣等治療而緩解症狀,嚴重病例除禁食外,應插鼻胃管行胃腸減壓,以吸出胃及十二指腸內容物,氣體,減少胃十二指腸內容物對膽汁分泌的刺激,有利于膽汁的引流及排出,亦可以消除或減少因縮膽囊素引起的膽囊收縮作用,從而減少膽絞痛的發作頻率和減輕疼痛的程度,此外,還可以應用解痙止痛藥與鎮靜藥。

①硝酸甘油:每次0.3~0.6mg,3~4h于舌下含服1次,亦可應用作用時間長的硝酸酯類控釋劑。

②阿托品:每次0.5mg皮下或肌內注射,每3~4小時肌內注射1次;或山莨菪堿(654-2)20mg加入10%葡萄糖250ml中靜脈點滴,1~2次/d。

③鎮痛藥:哌替啶(度冷丁)或布桂嗪(強痛定)50~100mg肌內注射,效果較好。

上述鎮痛藥與解痙藥合用,可以加強止痛效果,但嗎啡能引起Oddi括約肌痙攣,故屬禁忌,有人認爲膽絞痛與局部前列腺素釋放有關,可予以吲哚美辛(消炎痛)治療。

(3)利膽及抗感染治療:硫酸鎂口服有松弛Oddi括約肌的作用,使滯留的膽汁易于排出,口服50%硫酸鎂10~15ml,3次/d,于餐後口服(有嚴重腹瀉者不宜采用);膽鹽能刺激肝髒分泌大量稀薄的膽汁,有利于沖洗膽道,用于症狀緩解期並持續數周,可減少症狀複發;去氫膽酸片0.25g或膽酸片0.2g,3次/d,餐後服用,此2種藥在膽道梗阻時不易采用,以免增加膽道壓力,在急性發作期膽石症患者,多伴有細菌感染,適當應用抗生素是必要的,抗生素的選擇應考慮其抗菌藥譜,藥物在膽汁中的濃度及其不良反應,常選用廣譜抗生素,尤對革蘭陰性杆菌敏感的抗生素和抗厭氧菌的藥物(如甲硝唑等),最好按照細菌培養結果來選擇,若細菌感染的種類不明時,則應優先選擇在膽汁中濃度最高的抗生素,必要時在加強抗生素的情況下,使用激素治療,以減輕炎症反應,增強機體應激能力。

(4)慢性病例的治療:可采用利膽劑,如去氧膽酸,牛膽酸鈉(膽酸鈉),消炎利膽片,羟甲煙胺(利膽素),膽樂等,同時注意飲食調節,多能控制發作,文獻報道:采用去氧鵝膽酸(CDCA),熊去氧膽酸(UDCA)行溶石治療,可使部分膽囊結石縮小或消失,但用藥時間長(一般需半年~1年半),大量應用能損害肝髒,停藥後結石又可複發,故對合適病例可試用。

(5)針刺,中醫中藥治療:已有報道對急性膽道疾病治愈率達88.2%,主要取穴爲膽囊穴,陽陵泉,足三裏,輔以肝俞,膽俞;重者加用中藥,通過辨證施治,采用舒肝理氣,利膽止痛,或清熱利濕,通裏攻下(常用藥有柴胡,黃芩,半夏,木香,玉金,木通,桅子,菌陳,大黃等),通過治療,多數病例症狀可得到緩解,慢性患者取中藥治療尤爲適宜,但膽道排石湯或豬蹄加耳針等排石療法對結石性膽囊炎效果差,且可引起急性化膿性膽管炎,縮窄性十二指腸乳頭炎等,故不宜推廣使用,對膽管結石者排石治療效果肯定,常用膽道排石湯,主藥爲金錢草30g,廣木香9g,枳殼9g,黃芩9g,大黃6g,隨症加減:高熱,黃疸,中毒症狀重者,加茵陳,柴胡,雙花,桅子,地丁等;胸悶,腹痛,腹脹嚴重者加芍藥,川棟,元胡,厚樸等;納差者選用陳皮,砂仁,雞內金,焦山楂,神曲,炒麥芽等;如惡心嘔吐加生姜,半夏,竹茹;腹痛劇烈加芒硝等,一般1劑/d,分2次服;如施“總攻”療法可隔天1次,2~3次/周,4~6次爲1個療程,酌情進行4~6個療程,其原理是:先服膽道排石湯,使膽汁分泌增加,再注射嗎啡或新斯的明,使Oddi括約肌收縮(即所謂關門),造成膽汁貯留,膽道內壓力升高,40min後給予硝酸異戊酯,硫酸鎂,加針刺,電針,電極板等治療,使Oddi括約肌開放(即所謂開門),膽囊收縮,大量膽汁排出,同時膽管內結石亦隨之排出,此法適應于:

①膽總管內直徑小于1cm的結石。

②肝膽管“泥沙”樣結石。

③肝內廣泛小結石,手術無法清除或經清除部分梗阻結石後仍有殘余結石者。

④症狀輕,無嚴重並發症的較大結石。

⑤手術前後排出小塊結石,減輕膽道炎症,以利手術和防止結石複發。

⑥有其他嚴重疾病,不適于手術治療者,但對主要膽管狹窄或狹窄近端結石,則不宜采用,非手術治療中應嚴密觀察病情,如病情惡化,中毒休克者,應及時手術治療。

(6)其他治療:膽石症的急性發作期伴膽道梗阻時,可出現黃疸及皮膚瘙癢,控制黃疸所致的瘙癢可用爐甘石洗劑洗擦,或應用去雙氫麥角堿(氫麥角胺)1mg,還可考慮使用能與膽酸結合的陽離子交換樹脂考來烯胺(消膽胺)和肝酶誘導劑如利福平,苯巴比妥等,抗組胺藥也可止癢,但療效不理想,值得一提的是,考來烯胺(消膽胺)對完全性梗阻性黃疸的瘙癢無治療效果;另外,對長期服用考來烯胺(消膽胺)者應注意補充維生素A,D,K等脂溶性維生素及鈣鹽,晚近報道應用阿片受體拮抗藥-納絡酮和5-HT3受體拮抗藥-恩丹西酮等有止癢效果,但經驗不多。

(7)經皮肝穿刺膽道引流術(PTD):對膽管嚴重梗阻或化膿性膽管炎者,可行PTD術,以引流膽道,降低膽道壓力,控制感染,減少病死率,贏得手術時間等。

(8)內鏡下十二指腸乳頭切開術(EPT):此方法適應于直徑<3cm的膽總管結石,乳頭狹窄經ERCP證實伴有膽總管擴張,淤膽等,術後可自行排石,或以取石器械取出結石,同時可在膽總管內放置長引流管,行膽-鼻引流。

(9)體外震波碎石:此方法對膽囊結石效果差,雖可碎石,但不一定能排淨,仍有複發結石可能,況且有一定並發症,價格昂貴,膽管內結石可以試用。

2.溶石藥物治療 藥物溶石治療包括口服溶石藥物治療和局部注射溶石藥治療。

(1)口服溶石藥物治療:口服溶石藥物治療膽石症,是以攝入的膽酸能在小腸內充分吸收且該膽酸又能增加膽固醇的溶解爲基礎的,所以僅對膽固醇性結石有效,對膽色素性結石和含鈣的結石基本無效,膽固醇在水中的最大溶度是200µg/L,在膽酸和卵磷脂最佳存在狀態下,膽固醇的溶解度爲20~40g/L,50分子的膽酸可溶解1分子的膽固醇,鵝去氧膽酸(chenodesoxycholic acid,CDCA)和熊去氧膽酸(ursodeoxycholic acid,UDCA)均能增加膽汁中的膽酸的濃度,同時繼發性減少肝髒內膽固醇的分泌;鵝去氧膽酸(CDCA)可減少膽固醇的合成,而UDCA可減少膽固醇的吸收,還可誘導在膽石表面形成膽固醇-卵磷脂微膠粒,加速結石溶解,鵝去氧膽酸(CDCA)和熊去氧膽酸(UDCA)溶石機制比較見表1,鵝去氧膽酸(CDCA)單獨使用的溶石率較低,20%~40%,需服藥6~9個月,停藥後複發率達50%,長期服藥約1/4的病人出現肝炎,腹瀉和高脂血症等不良反應,建議治療劑量爲非肥胖者12~15mg/(kg·d),而肥胖者因膽道內膽固醇含量增加至18~20mg/(kg·d),熊去氧膽酸(UDCA)的溶石作用較鵝去氧膽酸(CDCA)快,且毒副作用小,但價格較昂貴,其治療建議劑量爲8~10mg/(kg·d);肥胖者需加大劑量,由于鵝去氧膽酸(CDCA)和熊去氧膽酸(UDCA)溶膽石的作用有所差異,有人發現聯合用藥的溶石作用較兩者單獨用藥效率可提高50%,不良反應明顯減少,病人容易接受,聯合治療的建議劑量鵝去氧膽酸(CDCA)6~8mg/(kg·d),熊去氧膽酸(UDCA) 5mg/(kg·d),療程1~2年,有效率達50%~90%,如連續治療9個月,仍未見明顯溶石效果,常提示結石不易溶解,對含鈣陽性結石患者,合並較重腸炎,以往患有肝病或糖尿病時則不宜應用。

(2)經皮,經肝膽囊置管藥物直接溶石:經皮,經肝膽囊置管及經十二指腸鏡置入鼻膽導管,將導管與膽石接觸,注入溶石劑進行溶石治療。

溶解膽固醇結石的藥物:

A.單辛脂(monooctanoin,MO):是一種半合成植物油,局部注入MO 5天開始出現溶石作用,此藥60%的病人出現不良反應,有劇烈腹痛,腹瀉,惡心,嘔吐及血清堿性磷酸酶增高等,因本藥有黏稠度,故設備需灌注泵,使灌注入膽囊內的藥物與結石充分接觸。

B.甲基叔丁醚(methyl tert-butyl ether,MTBE):適用于膽固醇性膽囊結石的治療,尤其適合不適宜開腹手術或腹腔鏡下膽囊摘除術的患者,注入藥物1~5天開始出現溶石作用,其主要不良反應爲腹痛,惡心,嘔吐,血管內溶血反應(藥物可能進入血管),甚至出現急性腎功能衰竭等,若MFBE被誤注入肝實質內可導致肝細胞壞死。

②溶解膽色素結石的藥物:包括二甲基亞砜胺(DM50),依他酸鈉(Na-EDTA),六甲基磷酸鈉(Na-HMP),苎烯,乙硫基乙酸等,體外實驗證實這些藥物均有一定的溶石作用,但因接觸溶石效果並不理想且有一定的毒副作用而限制了其臨床應用。

3.內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術 近年來治療內鏡的迅速發展,如內鏡下十二指腸乳頭切開取石(用氣囊或網籃取石),碎石網籃碎石,經口膽道鏡直視下激光,液電及高頻電流碎石等對膽管結石的治療都取得良好的效果,使須做手術治療的患者免除了手術痛苦,尤其對不宜做手術或不能耐受手術的患者,提供了新的治療措施。

(1)十二指腸乳頭括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy,EST):首次內鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)于1968年完成,5年後,內鏡下括約肌切開術(EST)作爲一種非手術而又能有效地排出膽道結石的技術,也開始應用于臨床,在美國估計每年要做15萬例次括約肌切開術,其中大部分病例是爲了排出膽道結石,亦可協助完成其他治療。

①EST的適應證:

A.膽總管結石:包括原發性,複發性膽總管結石或膽總管殘余結石。

B.膽囊結石合並膽總管結石:可先行EST清除膽總管結石後,再行膽囊結石治療。

C.膽總管狹窄:EST可解除膽總管下端的狹窄而緩解症狀,並有利于膽囊結石的排出。

D.反複發作的膽石性胰腺炎(或伴有膽囊結石):EST可排出膽總管結石而阻止胰腺炎再發。

E.其他膽系疾病:包括膽道蛔蟲症,急性梗阻性化膿性膽管炎,壺腹部惡性腫瘤性梗阻及Oddi括約肌功能障礙等。

②EST的禁忌證:

A.上消化道狹窄致十二指腸鏡不能通過狹窄部到達十二指腸乳頭部者。

B.膽總管下端狹窄的長度經ERCP證實超出十二指腸壁段,EST達不到治療目的者。

C.凝血機制障礙者。

D.嚴重的全身性疾病,如心,腦,肝及腎髒功能嚴重受損或功能衰竭不能耐受EST者。

E.不能配合檢查治療者,如精神病患者。

③EST的並發症:

A.出血:出血多因切開時電凝不夠,切開過快過猛所致,一般出血可采用局部噴灑止血藥物或全身應用止血藥物治療,大出血多由十二指腸後動脈損傷引起,局部止血效果極差,應輸血並及時外科手術治療以降低病死率。

B.膽管炎:多因結石嵌頓後引起,近年來碎石網籃應用于臨床,結石嵌頓的發生率有所減少。

C.穿孔:發生穿孔多是切口超過膽管十二指腸壁段後所致,如發生穿孔應采用禁食,胃腸減壓,全身應用抗生素及營養治療,如發生嚴重的膽汁性或細菌性腹膜炎時,應及時外科治療。

遠期並發症有平滑肌破壞,乳頭肌結構改變,乳頭肌功能永久性喪失等,導致膽管中細菌叢生,膽汁中存在細胞毒性物質,膽管黏膜發生慢性炎症等。

(2)EST後取石方法:

①氣囊取石法:對膽總管內較小的結石,EST後,可插入氣囊管到結石上方,再向氣囊內注氣使其充盈,在X線監視下拉出氣囊管,結石亦隨之拉出,此方法可反複進行。

②網籃取石法:將網籃收攏至導管內,在X線監視下將導管插至結石上方,送出網籃,將結石網入籃內,再收緊網籃,將導管退至十二指腸腔內,網籃取石能立即解除膽汁淤滯性梗阻,防止結石嵌頓,操作切忌用力過大,以免造成切口部位損傷,撕裂。

③機械碎石法:先用網籃套住大結石,將其收入金屬套管內,再經手柄加壓使結石破碎,破碎後的結石可隨網籃導管退至十二指腸內,如果破碎結石過小,網籃不能網住,可改用氣囊導管法取石,該法主要適用于膽總管內2.0cm以上的結石,如果膽管內充滿結石或結石過大,導管不能通過或網籃不能張開時,先行鼻膽管引流,從鼻膽管內注入溶石藥物,待結石變小後再行網籃或網籃碎石取石。

④經口膽道鏡取石:膽管內先插入鼻膽管引流,然後先插入母鏡至十二指腸乳頭切開處,再將子鏡(膽道鏡)通過母鏡的工作通道插入膽管內,根據結石的位置,大小與數量,可采取不同的碎石方法。

A.液電碎石法:將液電碎石探頭由膽道鏡工作通道插至結石表面,經鼻膽管灌注生理鹽水過程中進行放電碎石,每次放電1~2s,破碎後的小結石可自行排出,或再用網籃取石法取石,此法碎石成功率達90%以上,並發症少,是一種有效安全的方法,操作時應注意:探頭與膽管鏡鏡面保持一定的距離,以免探頭放電時損傷內鏡。

B.激光碎石法:先將光導纖維經膽道鏡工作通道插入至結石前5mm(光導纖維頭端也必須與膽道鏡端有一定的距離),Nd:YAG激光的輸出功率根據結石的成分而定。

C.高頻電流碎石法:EST後,插入鼻膽引流管,碎石前先用5%葡萄糖溶液沖洗膽道(不能用生理鹽水和含電解質的溶液),繼而插入碎石電極,距結石5~6mm處時,伸出鋼絲電極,邊通電邊推進電極直至結石破碎爲止。

(3)氣囊擴張術後取石:由于已知的危險和長期去除括約肌功能後可能産生不利後果,故有些學者建議對膽總管內的小結石應該采取乳頭擴張術後取石,不切開括約肌在理論上的主要優點是近期並發症少,保留括約肌的功能,並可避免遠期並發症(如乳頭部分纖維化,平滑肌破壞,或者乳頭括約肌結構改變,乳頭肌功能永久性消失,導致膽管中細菌叢生,膽汁中存在細胞毒性物質,膽管黏膜發生慢性炎症等),氣囊擴張術後膽管結石一次取淨率爲89%(其中9%需同時進行乳頭切開),但氣囊擴張術後取石操作時間較EST取石長,胰腺炎和膽管炎等並發症較EST高,所以氣囊擴張不作爲常規治療,只用于EST可能出現嚴重並發症的患者,如患者有凝血機制異常。

(4)膽管結石未取出的支架治療:對未取出結石的患者短時內放置膽管支架的作用在于緩解症狀和方便再次取石(通過縮小結石大小),適用于懷孕婦女或有症狀的高危結石患者(年齡>70歲或疾病造成機體極度衰弱的患者)。

膽石症的非手術治療方法較多,各有特點且有自身的局限性,需根據患者的病情,身體狀況,經濟條件加以選擇,合理應用。

4.體外沖擊波(震波)碎石術(Extracorporeal shock wave lithotrity,ESWL) 利用液電,壓電或磁電産生沖擊波碎石,其療效取決于結石的性質,大小,數量,鈣化程度及其沖擊波的能量,碎石次數,膽囊功能等因素,膽石經擊碎後可自行排出,同時配合口服溶石藥物(CDCA,UDCA)及ERCP網籃取石,乳頭肌切開或放置膽道支架效果更好,ESWL治療後約有1/3的患者出現膽絞痛,8%~14%的患者局部皮膚出現紫癜或淤點,其他少見並發症有膽道梗阻,膽囊炎,胰腺炎及血尿,肝內血腫等。

(1)ESWL的適應證爲:

①症狀性膽囊結石。

②口服膽囊造影提示膽囊功能正常。

③膽囊陰性結石。

④直徑5~25mm單顆結石及直徑5~15mm的2~5顆結石。

(2)禁忌證:

①口服膽囊造影不顯影或顯影的膽囊位置過高或有畸形因素致結石定位困難者。

②膽囊陽性結石。

③膽囊急性炎症期。

④凝血機制障礙。

⑤有嚴重心,肝,肺,腎疾病及胃,十二指腸潰瘍患者。

⑥B超顯示膽囊萎縮或膽囊壁增厚達5mm以上者。

⑦妊娠期婦女。

5.手術治療事實證明傳統的膽囊切除術後,不僅消除了症狀,而且可發生如下生理性改變:膽酸池減少;增加了膽酸的再循環頻率;延遲了餐後血清膽酸的升高;增加了膽酸的分泌率;增加了卵磷脂的分泌率;增加了膽酸的利用;減少了石膽酸的生成,上述生理改變均減少了結石在膽道中的發生率,其缺點有切口長,組織創傷大,患者承受的痛苦大,術後恢複慢等。

(1)適應證:急性期如出現明顯全身中毒症狀,腹膜刺激征,黃疸加深者應緊急手術,對病史長,反複發作,膽道已有明顯的器質性病變者,如結石性膽囊炎,較大的膽總管結石及原發性膽管結石,有較重症狀的肝內結石,複發性膽管結石伴有膽(肝)總管明顯擴張者及膽道感染合並有Oddi括約肌狹窄等,在急性症狀控制後行擇期手術。

(2)手術時機:可選擇:

①急性膽囊炎無論非手術治療與否,具備急症手術指征者,在短期術前准備後,宜在發病48h以內,施行急症手術,已逾48h者宜非手術治療,但有不同見解。

②慢性膽囊炎膽石症者,若無明顯禁忌證,膽道影像學證實有結石存在或膽囊不顯示者,均應擇期施行手術。

③膽道結石與膽管炎者,在非發作期間應在良好的術前准備後,擇期進行膽道確定性手術。

在急性發作期,一開始仍應積極非手術治療,以此作爲術前准備,隨時手術,如在12~24h內症狀沒有明顯改善,甚至出現低血壓,意識障礙,急性重症膽管炎,休克不能糾正者,應立即手術,實施膽道減壓,取出關鍵性結石,T管引流,以挽救病人生命,日後再行膽道確定性手術。

(3)術前准備:

①膽道疾病的診斷與手術方案確定後,除做好病人的思想工作,消除顧慮,配合手術治療外,應了解病人藥物過敏史,激素應用情況,以防止嚴重過敏反應的發生及皮質功能不足造成術中,術後低血壓或嚴重意外。

②應充分了解患者有無嚴重的內科性疾病存在,尤其老年患者,常有各器官各系統的退行性改變,如心血管疾病,老年性慢性支氣管炎與肺氣腫,肺功能不全,糖尿病,肝硬化,腎功能不全等等,均增加了手術的危險性和並發症,術前應與內科合作,改善有關疾病的狀況,以增加安全性,也可有針對性地減少這些器官的負荷,達到術後順利康複,膽囊炎膽石症病人,有的因長時間的膽道感染,屢發膽道梗阻,肝實質損害,全身狀況較差,常有營養不良,消瘦,納差,低蛋白血症,貧血,黃疸等,術前需要有一段時間恢複,改善營養狀況,糾正水電解質及酸堿失衡,必要時輸血或血漿,人血白蛋白等,並以中西醫結合治療,改善患者全身狀況,增進食欲,增強手術的耐受力。

③測定凝血酶原時間,黃疸病人多有凝血酶原時間延長,術前3天應注射維生素K(結合靜脈輸液,每天給予維生素K1 20~30mg),如仍不能糾正,非急症,宜暫緩手術。

④對新近有膽系感染者,術前2天應予抗生素治療;對術前有肺部感染者,應在充分治療後,術前術後亦應使用抗生素治療;對較大,時間較長的膽道手術者,術前宜用抗生素來預防感染治療。

⑤對有蛔蟲感染者,術前應做驅蛔治療。

⑥作有關輔助檢查,應全面地了解肝功能,對乙肝五項也應測定,測定腎功能,做胸透,心電圖,必要時作胃腸鋇餐等檢查,以便了解其他疾病存在與否,以便及時處理。

⑦應作過敏試驗,如碘,青黴素,鏈黴素以及有關麻醉藥物等的過敏試驗。

⑧手術清晨應禁食,必要時可插管進行胃腸減壓。

急症手術要求在4~6h內作好各種准備,以保證急症手術的施行。

(4)手術方法:

①膽囊切除術:是膽囊結石,急慢性膽囊炎的主要外科治療方法,可徹底消除病竈,手術效果滿意,但非結石性膽囊炎膽囊切除效果不及結石者,故宜取慎重態度,膽囊切除後,膽管可代償性擴大,對生理影響不大,僅對膽汁不能充分濃縮,使脂肪消化稍減弱,所以正確的膽囊切除對病人無害,手術方法有兩種:由膽囊底開始的所謂逆行法和自膽囊頸開始的順行法膽囊切除術,多采用前者,此法可避免膽管誤傷,而後者出血少,但如膽囊周圍炎症水腫嚴重時,手術常有困難,對適合病例,可采用腹腔鏡膽囊切除術。

②膽囊造瘘術:近年已不常用,僅適用于膽囊周圍炎性粘連嚴重,切除膽囊困難很大,可能誤傷膽(肝)總管等重要組織者;膽囊周圍膿腫,膽囊壞疽,穿孔,腹膜炎,病情危重者;或年老全身情況衰竭,不能耐受膽囊切除術者,本術目的是切開減壓引流,取出結石,度過危險期,以後再酌情行膽囊切除術,因此,病人可能蒙受再次手術之苦,故不可濫用。

③膽總管探查引流術:是治療膽管結石的基本方法,目的爲探查膽道通暢的情況,取出其中結石,沖洗膽道,T管引流,消除膽道感染,膽總管探查的指征是:有梗阻性黃疸病史;慢性膽管炎,膽總管擴張1.0cm以上或膽管壁增厚者;膽(肝)總管內有結石,蛔蟲,腫瘤等;膽道感染,膽管穿刺抽出的膽汁混濁或呈膿性或有絮狀物或有殘渣等;膽囊內有多數細小結石,有可能下降至膽總管者;肝膽管結石;膽囊與膽總管內雖無結石,但肝髒表面有炎性粘連,有擴張的小膽管,肝纖維組織增多,肝葉(段)有萎縮或腫大者;慢性複發性胰腺炎,或全胰腺腫大,變硬者;靜脈膽道造影有“滯留密度增加征”者等,探查應仔細,防止遺漏病變,必要時,配合術中膽道造影或使用膽道鏡,一般應切除膽囊,T管內徑宜大些,有利于小結石排出或術後非手術治療。

④膽腸內引流術:

A.膽總管十二指腸吻合術:分側側吻合與端側吻合,可使膽汁經短路流入腸道,約86%的病例獲得較好的效果,手術指征爲:縮窄性十二指腸乳頭炎膽總管明顯增粗,直徑在1.5~2.0cm以上者;慢性胰腺炎所致的膽總管下端較長範圍的管狀狹窄與梗阻:原發性膽管結石,慢性膽管炎,複發性膽管結石等,本手術要求吻合口近端不能有梗阻因素存在,如肝內膽管狹窄與結石,膽總管擴張不明顯等,否則將發生難以控制的上行感染,吻合口應>2.0cm,並應盡量低位,應切除膽囊。

B.Oddi括約肌切開成形術:本手術實質上是一種低位膽總管十二指腸吻合術,其手術指征,注意事項同膽總管十二指腸吻合術,當膽總管直徑在1.5~2.0cm以內時,膽總管下端結石嵌頓,其下端狹窄範圍不長者,同時合並有胰管開口狹窄者,應選用本手術,但此術略複雜,有一定並發症。

C.膽管空腸Roux-y吻合術:本手術是治療膽管結石,膽管炎常用的手術方法,它能將食糜轉流,減少了上行感染機會,手術機動性大,吻合口無張力,吻合口大,能有效避免再狹窄,從長遠效果和並發症的發生率上觀察,較膽總管十二指腸吻合術吻合更優越,其適應證爲:慢性化膿性膽管炎,膽(肝)總管明顯擴大者;複發性膽管結石,膽管明顯擴張者;膽道殘余結石合並複發性膽管炎者;肝內膽管結石,無法清除幹淨的結石或肝內廣泛結石者,由于本手術操作複雜,故一般在良好的術前准備後擇期進行,其吻合方式以端-側,側-側和端側-側吻合較爲常用,要求吻合口內放置引流管,防止術後早期膽汁漏,促進吻合口愈合,常規放置腹腔引流管,以避免膈下膽汁積聚和感染。

⑤肝葉切除術:適用于肝內膽管結石多,局限于一側肝葉(段)內,不能采用其他手術取淨結石者,或肝組織有萎縮者,應切除病變肝葉(段),以根除病竈。

(二)預後

1.膽囊結石目前仍以手術治療爲主,一些非手術療法如體外震波碎石,溶石等雖有一定的療效,但療程長,副作用較多,效果不確切。

2.內鏡取石:經內鏡將膽總管下端的十二指腸乳頭開口連同部分括約肌切開,送入取石網籃或氣囊導管取石,較大結石可送入機械碎石器破碎(攪碎)後取出結石,成功率90%以上,但也有切口出血,十二指腸穿孔,急性胰腺炎,膽道感染並發症,發生率1%~6%。

 

 

源:民權縣人民醫院

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