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門靜脈高壓症診斷鑒別及治療
來源:民權縣人民醫院  發布日期:2012/10/6  點擊率:2646

診斷鑒別

輔助檢查

  1.大多數病人都有肝炎病史、酗酒史或血吸蟲病史,少數患者是不明原因的黃疸病史,平時可能容易流鼻血或牙龈易出血、慢性腹瀉、腹脹、下肢浮腫等異常表現。
  2.如果到醫院做體檢,可能會發現有黃疸、手掌發紅(肝掌)、胸前有蜘蛛痣及腹壁靜脈曲張,脾髒腫大以及腹水等。
  3.爲了做出初步判斷,醫生首先是開出常規的無創檢查,比如檢驗血尿便常規、凝血功能、肝功能(主要看膽紅素、白蛋白、轉氨酶)、甲胎蛋白(肝癌的篩查),檢查有無乙肝或丙肝的感染,懷疑血吸蟲病則作糞孵化試驗或血清環卵試驗。
  4.彩超也很常用,可以大致了解肝、脾大小和有無肝硬化、腹水及其嚴重程度,並掃描門靜脈系統有無血栓形成,門靜脈通暢性、血流量及血流方向等。
  5.腹部增強CT掃描是對門靜脈高壓症有確診價值的檢查,可以清晰的觀察到門靜脈的直徑、有無血栓、是否存在大量的曲張血管、肝髒病變程度及有無肝癌,脾髒的情況,腹水的量。CT是關鍵檢查,對下一步的治療具有指導作用。
  6.如果希望了解患者的食道和胃底是否有曲張靜脈及其程度,簡單的方法是X線鋇餐檢查,准確性高的是做纖維胃鏡,能夠同時判斷有無將要出血的風險並做治療。
  7.測量門靜脈壓力是診斷門靜脈高壓症的直接證據,有創測量目前很少用到,一般都做核素心肝血流比(H/L)來間接推測門靜脈壓力

鑒別診斷

  1.患者出血嘔血或者黑便,可能是門靜脈高壓引起的食管曲張靜脈破裂出血,但也要意識到胃或十二指腸潰瘍、糜爛性胃炎,胃癌等疾病也會引起消化道的出血。通過詳細回顧分析病情、全面完善查體和上述的化驗檢查都有助于這幾種疾病的鑒別。
  2.患者出血貧血、白細胞和血小板低,主要是和各種血液系統方面的疾病鑒別,比如骨髓纖維化或增生異常、血小板減少性紫癜等,通常做骨髓穿刺或活檢及進行血液科特殊的化驗檢查可以明確診斷。
  3.患者出現大量腹水的原因其實是很多的,包括腹膜結核、心功能不全、少數免疫系統和腎髒的疾病、腹腔或卵巢的腫瘤等等,有些病例往往需要多學科的會診才能確診。[1][3][2]

疾病治療

  門靜脈高壓症的治療從病因下手才是最根本的治療,比如所有肝內型的病例最好的治療手段就是肝移植,肝髒的問題解決了,門靜脈自然暢通了,門靜脈壓力也就下來了。沒有條件肝移植的病人則已控制肝髒病變進展爲主要目的,移植肝炎病毒,減輕肝髒纖維化程度等。而肝後型則要從如何打通肝髒血液流出道方面考慮,如果是布加綜合征可以考慮用介入的方法或做布加綜合征根治術,縮窄性心包炎部分情況也是能夠做手術解決的。肝前型的治療手段比較少,門靜脈本身的病變很難通過手術治好,往往只能對症治療。

內科治療

  1.一般治療和飲食治療門靜脈高壓病人病情穩定而無明顯其他並發症時可根據以下原則綜合治療以針對病因或相關因素治療爲主
  (1)休息:門靜脈高壓病人在肝功能代償期一般不強調臥床休息,病情輕微者可適當參加一般工作但應適當減少勞動時間及勞動強度,注意勞逸結合,以不感覺疲勞爲宜。病情較重或近期曾有消化道大出血等並發症者應停止工作以保證有足夠的臥床休息及睡眠時間,防止疲勞,休息可利于肝髒微循環的改善促進肝細胞再生修複減輕肝損害
  (2)飲食:由于病人整個胃腸道功能受到影響,因此應給予高熱量易消化的軟食,對于慢性肝病病人通過合適的飲食可以補充營養、改善肝髒代謝、增強機體抵抗力、促進肝細胞再生修複,並能防止各種並發症的發生。原則上宜給予熱量充足、富含各種維生素的食物,食物中除含有高糖、高蛋白質(有肝性腦病者應限制蛋白質攝入)、適當脂肪、維生素外還應含有各種無機鹽及微量元素。食物以軟食爲主,應避免堅硬粗糙食物對食管胃黏膜造成機械損傷引起出血的風險,盡量控制辛辣刺激性食物,嚴禁飲酒。
  (3)腹水的治療:腹水的出現是肝髒功能受損達一定程度的表現,肝功能愈差腹水愈難消除,所以腹水的治療重在糾正和恢複肝髒功能。如病人腹水較多則需要給予補充白蛋白配以利尿藥增加水納的排出、頑固性腹水有時只能腹腔穿刺放液來減輕患者的不適症狀。
  2.降低門靜脈壓的藥物治療
  用于降低門靜脈壓力的藥物主要有三大類:
  (1)血管收縮藥物:可以直接或間接地引起內髒血管收縮減少從而減少門靜脈血流,以達到降低門靜脈壓力及減少側支血流的作用。常用藥物有垂體後葉素、醋酸特利加壓素、思他甯、善甯、心得安、氨酰心安等
  (2)血管擴張藥物:通過松弛血管、擴張門靜脈血管來降低門靜脈壓力或通過擴張外周血管、降低內髒動脈血流從而降低門靜脈壓力。常用藥物有哌唑嗪、酚苄明、酚妥拉明、可樂定、以及硝酸甘油、消心痛、心痛定、異搏定等
  (3)其他:比如速尿、螺內酯等利尿藥可通過降低血容量並減低心排血量、減少內髒血流量而降低門靜脈壓,丹參、當歸、川芎、赤芍等中藥均可改善肝髒微循環,擴張門靜脈降低門靜脈壓力。

消化道出血的治療

  實際上消化道大出血是門靜脈高壓症最危險的並發症,由于患者食管和胃底有很多曲張的靜脈血管,靜脈壁很薄弱壓力又高,一旦破裂短時間內病人可以嘔出大量鮮血,甚至來不及就醫即可能死亡,所以如何治療和預防消化道出血時門靜脈高壓症治療中的重要環節。治療上首先是搶救生命,包括快速補液、輸血和血漿、使用降低門靜脈壓力的藥物和止血藥,同時爭取進行下列治療
  1.內鏡治療: 隨著胃鏡的廣泛開展特別是急診內鏡的臨床應用,已經在緊急救治出血的病例中取得了顯著療效,而且由于內鏡治療技術的不斷發展,可有效的預防出血。幾種常用的方法如下:
  (1)硬化療法:通過在曲張靜脈旁黏膜下注射硬化劑使黏膜下靜脈周圍纖維化,壓迫靜脈阻斷血流。或在曲張靜脈內注射硬化劑使靜脈血管內形成血栓、靜脈管壁增厚閉塞而達到止血目的。
  (2)套紮療法:在直視下應用特制的彈性橡皮圈結紮食管曲張靜脈,使黏膜及黏膜下層局部缺血性壞死、靜脈閉塞止血。
  (3)金屬夾止血療法:在內鏡直視下將特制的金屬夾鉗夾曲張靜脈,可迅速消除曲張靜脈控制出血。
  2.三腔二囊管壓迫止血法:是傳統的治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的壓迫止血法,緊急應用局部壓迫可起到較好的暫時療效,但解除壓迫後容易再次出血,複發率可達50%~60%,但可爲內鏡、介入或外科手術治療創造條件
  3.介入治療:最常用的是經頸靜脈肝內門體靜脈支架分流術(TIPSS),這種治療作用顯著,但硬件和技術條件要求較高,操作上有難度,而且長期的效果不甚理想。
  4.手術治療
  非手術治療效果不好、或反複出血,如果患者的肝功能和身體條件還能夠承受的話應該果斷采取手術治療。主要術式有:
  (1)分流手術:是采用門靜脈系統主幹及其主要分支與腔靜脈及其主要分支血管吻合,使較高壓力的門靜脈血液分流入腔靜脈中去,由于能有效的降低門靜脈壓力,是防治大出血的較爲理想的方法,包括近端脾腎分流術、遠端脾腎分流術、胃冠狀靜脈-下腔靜脈分流術、腸系膜上靜脈-下腔靜脈分流術、脾腔、門腔靜脈分流術等。
  (2)斷流術:一般包括腔內食管胃底靜脈結紮術、贲門周圍血管離斷術、冠狀靜脈結紮術。急診手術一般可選擇斷流術,如贲門周圍血管離斷術、胃底橫斷術或食管下端、贲門、胃底切除術等,條件較好的患者,也可行急診分流術。對重度脾功能亢進而靜脈曲張較輕的患者,可考慮行單純脾切除術及大網膜脾窩填塞術。目前的觀點是已盡量小的手術創傷達到快速止血的目的,因此脾髒盡量保留,還可以避免術後門靜脈血栓,爲以後的肝移植創造條件。
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